網紅照鏡子常常在自己的YouTube頻道上，分享自己性別轉換的過程。圖為照鏡子參與同志大遊行時的照片。圖／照鏡子提供。

【記者呂羿穎、蔡愷恆、許巧昕綜合報導】網紅照鏡子在Youtube上有近四萬名訂閱者，但他卻有兩支觀看數超過百萬影片，主題都是性別重置手術。從幼稚園開始，照鏡子就覺得自己跟一般小男孩不一樣，直到青春期，他才確定自己想要成為一個女生。
但在台灣，要改變性別前，必須要看精神科。他17歲走進診間，沒想到醫生的問題私密，像是性幻想對象是男生還是女生、看什麼樣的A片。這個過程並不愉快，「我想說，要講這麼細嗎？」 

為什麼做性別重置手術前，要進行精神鑑定？

在台灣，性別重置手術和性別變更有許多流程和條件，其中最關鍵的，就是照鏡子所歷經的精神鑑定，在性別觀念日趨開放的現在，卻是跨性手術的一堵高牆。

2008年，內政部公文中寫道，任何人在申請性別變更時，都應檢附二位精神科醫師評估的診斷書。而在2012年，內政部再次發布公文表示，跨性別者在國外開立的精神鑑定診斷書，在台灣無效，需由本土的精神科醫師重新開立。到了2015年，衛福部強調，由於性別重置手術涉及性別認同、性別不安等精神醫學專業評估，應先轉介精神科進行診斷。

台灣現行的跨性別者精神鑑定標準，是1988年由文榮光醫師和馮榕醫師所制訂。資料來源／徐志雲〈認識跨性別者（T）及其處境〉、表／許巧昕製。

在官方立場，一個人能不能變性，通行票握在精神科醫師的手裡。但這些精神鑑定流程其實並未入法，針對跨性別者，不同精神科醫師間的鑑定標準也不一。最通用的版本是25年前，由醫師文榮光和馮榕參考《精神疾病診斷與統計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3，DSM-3）》所制訂。

DSM至今又更新兩版，在最新一版中，甚至將跨性別去病化，改稱性別不安。反觀台灣，雖然部分醫生已隨時代趨勢，將現代的性別觀念帶入診間，但最基本的跨性別精神鑑定標準卻沒有做出更正。

在進入診間前，讓我們先認識什麼是性別

女性主義作家西蒙波娃在經典著作《第二性》中提到：「女人不是生而成為女人，而是成為女人。」這句話解釋，心理性別與性別認同是後天發展並形塑、由社會建構而成，不一定會與一個人的生理性別相同。

而一個人的性別認同會影響社會性別，性別不明關懷協會理事長吳伊婷認為社會性別非常重要，並解釋：「這其實就是我們對外的打扮穿著、儀容儀態、動作表情、評價，因為它就是反映我們自己的性別表現。」

性／別的四種定義

吳伊婷指出，性／別（sexuality）不只分成生理性別與社會性別，而可以再細分成四個部分：出生性別、生理性別、心理性別跟社會性別。資料來源／吳伊婷、表／蔡愷恆製。

所謂「跨性別（transgender）」包含的面向十分廣泛，不僅指男跨女或是女跨男，而是流動的光譜。

國立中山大學社會學系教授陳美華也解釋，跨性別廣義地指向生理性別跟社會性別不一致的人，「跨性別是一個大傘，底下包含很多不一樣狀態的人，比如說穿異性的服裝或是變裝的人，也包括雙性以及變性的人。」

性別認同與呈現方式如此多元且流動，但現今的精神鑑定仍充滿各種歧視、傳統框架和不了解。這都是跨性別者難以取得診斷書的原因。

診間隱含性別歧視　跨性別者被迫演給醫生看

台灣伴侶權益推動聯盟政策主任方綺分享，曾有跨性別者被醫師詢問看成人片時的性幻想對象，或被問到「你穿女裝的時候，會不會感受到性慾？」這些問題的目的是要排除個案把穿女裝當成性癖，而非需要變性。

但這顯示跨性別者在做精神鑑定的過程中，需要過度揭露自己的性隱私或是性傾向，而這些資訊和跨性別認同以及鑑定本身沒有關係。

為了符合醫生對性別角色的觀念，跨性別者時常要在診間「演戲」。在跨性別圈子也流傳一個教戰守則，建議跨性別女性看診前打扮成社會熟悉的女性形象；如果被問感情問題，需要表示自己是異性戀，並展現陰柔的樣貌，讓醫生相信他有女性認同。照鏡子回憶以前去鑑定時，會特別穿上裙子，或是畫上眉毛、睫毛膏等妝容。

在方綺眼中，這是很無謂且沒有標準答案的冗長過程。「跨性別者回答『我幻想自己是女生』，就可以證明自己是一個跨性別女性嗎？就可以證明自己有一個堅定的女性認同嗎？其實也不一定嘛。」

社會賦予性別既定的框架，像是男性就應穿藍色、女性就應穿粉紅色。當跨性別者做精神鑑定時，中性的穿著是不被允許的。圖／呂羿穎攝。

除此之外，在診斷過程中，醫師會向個案確認跨性別的念頭是從何時出現，例如小時候的玩具、穿著是否符合異性特質。

台北榮民總醫院精神醫學部醫師林韋丞舉例，有些人年輕時在跨性別與同性戀之間探索，無法明確地判別自己的性別認同，此時就會放寬評估標準。不過他也觀察，有些資深醫師對於兒時經驗的要求十分刻板印象，「他們覺得如果真心想要跨性別，應該要從小就要穿女裝或男裝。」

為避免被不熟悉跨性別社群的醫師診斷，有些跨性別者、相關團體與醫師整理出「性別友善醫師名單」。名單內的醫師皆了解跨性別者的背景與處境，嘗試讓跨性別者在醫療院所獲得公平的對待。

性別變更衝擊傳統觀念   家庭成醫生評估重點

跨性別者的家庭也是部分醫生評估的一大關鍵，他們會要求家人一起到診間，取得父母同意後，醫師才會開設診斷書。

「如果父母親就是不同意動手術，我硬開一張診斷書讓他去動手術，那他們家裡會天翻地覆。」林韋丞就曾遇過跨性別者的父母打電話到診間罵：「我家就這麼一個男生，你開個診斷書讓他去動手術，現在我們家絕子絕孫了，你要負責嗎？」

做性別重置手術是大事，醫師仍希望跨性別者能和家人充分溝通，讓事情有圓滿的結果。

吳伊婷表示，約九成的跨性別者有會遇到家庭問題，有他們的支持，會讓跨性別者的身心靈更健康。

但是，取得家人的同意對許多人是個大挑戰。在診間的氛圍也可能使原先認同的家長，在參與看診的過程中遲疑。

方綺認為，成年人的性別表達應該可以自己做主，不用有家人的證明，「這不是判斷一個人能做手術，或拿荷爾蒙治療證明的要件。」

就診當下，醫生如果依然將跨性別者當作疾病看待，他們的問診方式恐會影響到家長對跨性鑑定的同意意願。圖為國泰醫院總院精神科診間外。圖／蔡愷恆攝

鑑定無統一標準　甚至八年拿不到診斷書

長期以來，不同醫院、醫生對跨性別者的精神鑑定，都沒有統一的原則與流程。

照鏡子在其中一間醫院做精神鑑定時，醫院會轉介社工師、並做團體評估，但是在另一間醫院卻不需要。方綺也提到，有些醫生會要求跨性別者做心理測驗、邏輯評估，或是基因檢測、荷爾蒙檢測等健保不給付的檢查。整個流程除了價格高昂外，與診斷書的關聯也不明。

以長庚醫院為例，光是在手術前的精神鑑定就要花費3萬多元，負擔不小。第一階段包含荷爾蒙檢測、染色體檢測、心理狀態衡鑑和個別心理與家屬會談，費用約1萬2千元。到第二階段，主要是個別心理與家屬會談，費用約2萬元。

依據1988年的標準，走完全部精神鑑定流程至少兩年。醫師會依據案例的狀況，做出不一樣的判斷。

有些人半年就通過了，也有人長達十多年尚未通過鑑定。吳伊婷表示，兩年是潛規則，甚至有經過七、八年的鑑定都還沒取得診斷書，但家裡若支持，大概兩年內就能成功。

在社交媒體Dcard的跨性別版上，有人分享自己為了做性別不安的複檢，甚至要強制住進精神科病房。

醫生通常是以症狀去診斷病情，「但是遇到跨性別者的精神鑑定，就變得很無所適從，也沒有單一的標準。」吳伊婷說。

跨性別雖然已去疾病化　仍難逃醫療體制束縛

儘管精神鑑定爭議眾多，但各界對於是否要廢除鑑定沒有得出定論。

其中一項跨性別精神鑑定條件是，需要排除精神疾病或智能障礙個案。林韋丞認為精神科醫生評估個案的情緒、精神、智能狀況等，對跨性後的新生活，應是正面影響。

但吳伊婷則持不同意見，認為醫生無法判定跨性別者在執行手術後，生活是否會改善，「那是算命。」他認為，鑑定依然可以存在，但僅需維持最低標準，跨性別者在社會的適應情形，不應和醫療綁在一起。

實際上，衛福部在2013年就出於尊重公民性別認同，曾討論不需精神鑑定以及性別重置手術就能更改性別。台灣精神醫學會也在2014年聲明，為了完全將性別認同去病化，精神鑑定不該由精神科醫師執行。雖然期待跨性別者能迎向性別自決，但台灣精神醫學會考量相對保守的社會風氣，建議政府成立「性別變更決定」的組織，將守門員的角色從醫療機構轉交給政府。

過了十年，仍是只聞樓梯響。吳伊婷表示，政府公告發布後，跨性別社群有許多反彈聲浪，內部並沒有取得共識。有一派堅信，取得精神診斷書，甚至完成手術才能證明自己的跨性身份；但其他則認為跨性別者不需要別人認證。

內政部僅在2015年建議行政院以行政命令廢除精神診斷。而行政院在後續的兩、三年間，其實有針對該議題開會討論。在2022年還委託學者研究「性別變更法制化與立法建議」，裡面提到現況已違反《公民與政治權利兩公約》（ICCPR）和《經濟、社會與文化權利公約》（ICESCR），建議衛福部應該要強化醫療人員的性別知識，並期盼衛福部編列性別不安門診與相關心理諮商的健保預算。然而，內政部回應「政大新聞與媒體實驗室」記者，「目前尚未定案」。

陳美華認為若能消除這些限制，跨性別者的日子會好過很多。因為強制讓跨性別者接受精神鑑定，並沒有達到完全去病化，更成為精神疾病的來源，「不是他本來就性別不安，而是繁瑣的規定，還有社會要求的二元性別觀讓他們不安。」

精神鑑定像緩衝期 重新審視跨性決定

目前各國對於性別重置手術的評估和治療方式，多依照世界跨性別健康專業協會（World Professional Association for Transgender Health，WPATH）所訂定的《跨性別和性別多元化人群健康護理標準》（Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People，SOC）。

此標準建議跨性別者仍須接受心理評估，因為手術可能對身心狀況產生負面影響。但也只是確保跨性別者了解手術的風險和益處，且就像台灣五花八門的精神鑑定流程，並無統一、也沒有明確規定。

雖然有廢除術前精神鑑定的聲音，但不代表它全然沒有優點。在與精神科醫師長期的對談中，有些跨性別者更加確立執行手術的意願，也能藉此與家人好好溝通。照鏡子認為術前精神鑑定是一個重新檢視自己的機會，「你是不是真的需要這個手術？手術的必要性是什麼？」這讓她有更多緩衝時間思考自己的性別認同，「我不覺得是一個阻礙。」

反對跨性別團體做法的匿名網友組成No Self ID Taiwan網站，創辦人y旅人認為精神科醫師是當患者在身心狀況上都適宜動手術時，給予建議手術的證明的角色，不可以廢除。

性別本具流動性　跨性別者盼脫離社會框架

圖為性別、社會學相關書籍。《我們都是女性主義者》作者阿迪契：「性別規定我們應當怎樣，而非認可我們就是怎樣，這也正是問題所在。」。圖／蔡愷恆攝。

方綺認為，性別認同不應該全部把控在醫生與專家上，也可以讓跨性別者透過重要他人的見證，例如出示與同事往來的證明、宣告說「我是跨性別者」，或請大家改變稱呼等。伴侶盟期盼，換證制度可以不再這麼醫療導向，讓性別認同回歸日常及自我認同。

照鏡子表示，跨性別者在意的只是自我認同的追尋，要如何在這個社會過生活，「他們這一生都在尋找答案，要與這種狀態共處是很困難的。」

社會該做的是協助跨性別者找到自己的歸屬，而不是由他人貼上標籤，也不是用幾十年前的精神鑑定標準壓制他們。跨性別者鼓起勇氣承擔進行手術的風險，社會和制度也應該鼓起勇氣，承認每個人的獨特性和自我認同的能力。